Question Title

* 1. Prosze o podanie kodu pocztowego: 

Question Title

* 2. Plec

Question Title

* 3. Wiek:

Question Title

* 4. Dlaczego obecnie nie korzystasz z pomocy ICOS [Wybierz wszystkie pasujace odpowiedzi]

Question Title

* 5. Jaki rodzaj pomocy zapewniany przez ICOS wzbudzilby Twoje zainteresowanie? [zaznacz interesujace Cie opcje]

Question Title

* 6. Jakiego wsparcia obecnie potrzebujesz? [Napisz o trzech najwazniejszych dla Ciebie potrzebach]

Question Title

* 7. 1.       Ktore z podanych ponizej sa problemami / problematycznymi kwestiami  w Twojej lokalnej spolecznosci [zaznacz nie wiecej niz 3 opcje]

Question Title

* 8. Jesli chcialbys / chcialabys otrzymac informacje na temat dzialalnosci ICOS , prosimy podaj swoj adres email lub numer telefonu:

Question Title

* 9. Jesli chcesz wziasc udzial w losowaniu voucheru o wartosci £20, podaj dane kontaktowe, imie oraz nazwisko:

T